Intake Formulier

Intake-formulier

Dit formulier graag invullen en meenemen naar de eerste afspraak.

De ingevulde informatie wordt niet doorgegeven aan derden maar wordt alleen gebruikt om behandelingen zo goed mogelijk op u, als klant af te stemmen.

Naam
Datum
Hoe heeft u gehoord van mijn praktijk?	vrienden familie website Mond op mond reclame Nieuwsblaadje

Heeft u al eens een voetreflex-behandeling gehad?	ja nee


Heb je klachten?	ja nee
Zo ja, welke?
Wat wilt u met de behandeling bereiken?
Gebruikt u medicijnen?	ja nee
Zijn er operaties geweest waar ik van op de hoogte moet zijn voordat ik een behandeling start?
Heeft u last van de knieën?	ja nee
Ja, namelijk :
Heeft u op dit moment blessures aan :	handen hoofd nek schouders rug armen
Bent u in verwachting of wil je dat binnen afzienbare tijd worden?	ja nee
Ben u onder behandeling van een :	arts fysiotherapeut psycholoog/psychiater andere medische of paramedische behandelaar?